Phone 1. Angaben zur betreuenden Name * Vorname * Geburtsdatum * Grösse * Strasse, Nr. * Telefon * Gewicht * PLZ/Ort * E-mail * 2. Angaben zum Kontaktperson Name * Vorname * Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person * Strasse, Nr. * Telefon * PLZ/Ort * E-mail * 3. Angaben zur betreuenden Person 3.1 Gesundheitsmerkmale GHmerkmale Bettlägerig Gehbehindert Geistig behindert GHmerkmale2 Allergien Blutdruckprobleme Dekubitus Diabetes (Tabletten) Diabetes (Spritze) Multiple Sklerose Probleme mit der Speiseröhre Sehbehinderung Altersbedingte Geschwäche Chronische Durchfälle Demenz (leicht) Demenz (mittel) Demenz (schwer) GHmerkmale3 Herz-Kreislauferkrankung Osteoporos Rheuma Stoma Alzheimer Dauerkatheter Depression Inkontinenz (leicht) Inkontinenz (schwer) Parkinson Schlaganfall Tumor Sonstige Krankheiten Stufe Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Stufe 6 Stufe 7 Welche Medikamente müssen verabreicht werden? 3.2 Kommunikation/OrientierungKommunikation Hören uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Sehen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Sprechen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Orientierung Zeitlich uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Örtlich uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Persönlich uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.3 Bewegen Gehen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Stehen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Hilfsmittel Badewannenlift Pflegebett Stock Dekubitusmatratz Rollator Nachtstuhl Rollstuhl Sonstige 3.4 Hygienie Duschen/Baden uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Hautpflege uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Mundpflege/Zahnprotese uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Haarpflege uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Intimpflege uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Handpflege uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Fusspflege uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Rasieren uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt 3.5 Essen und Trinken Essen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Trinken uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Kauen und Schlucken uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen Vegetarisch Diabeteskost Sonderkost 3.6 Schlafen und Ruhen Einschlafen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Durchschlafen uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen 3.7 Kleiden Ankleiden uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt Auskleiden uneingeschränkt teilweise uneingeschränkt eingeschränkt 3.8 Sonstige Informationen Ist der Patient für sich selbst Gefährlich? Ja Nein Wenn ja, welche sind die Maßnahmen zum Schutz vor Selbstgefährdung erforderlich? Wie ist die seelische Gemütsstimmung? Bestehen Suchtkrankheiten? (Rauchen, Alkohol, Drogen) Hobbies und Interessen 4. Aufgaben der Pflegehilfe: aufgabenderpflegehilfe Grundreinigung bei Eintreffen notwendig (muss extra berechnet werden) Arzt besuchen Einkaufen gehen Haustiere versorgen Pflege der Zimmerpflanzen Saubermachen (Haus) Saubermachen (Wohnung) Saubermachen (Sonstige) aufgabenderpflegehilfe2 Auto fahren Fenster putzen Kochen Spazieren gehen Bügeln Gemeinsame Ausflüge Leichte Gartenarbeit Wäsche waschen Sonstige 5. Erwartungen an der Pflegehilfe Alter 25-35 35-45 45-55 älter als 55 Geschlecht weiblich männlich egal Deutschkentnisse Grundkentnisse Mittelstufe gute Deutschkentnisse Führerschein Ja Nein Nichtraucherin Ja, wichtig Darf außerhalb des Hauses rauchen Egal Tierlieb Ja, wichtig Egal Kraftige Person Egal Ja, da schwergewichtiger Patient 6. Zimmerausstattung der Pflegehilfe zimmerausstattung Eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Danke für Ihre Zeit!
